A Saúde Mental em Portugal e os resultados que tardam

 

As repetidas notícias que colocam Portugal nos lugares cimeiros (Mais de 47% dos portugueses vivem com perturbações neurológicas e Portugal lidera doenças psiquiátricas na Europa) de maior carga de doença psiquiátrica e do consumo de psicofármacos (primeiro e segundo lugar, no que diz respeito a ansiolíticos e antidepressivos, respetivamente - Prescrição de Psicofármacos em Portugal, dados da OCDE) só poderá surpreender os mais distraídos.

Aparecer constantemente nesses lugares deveria levar os decisores e os profissionais, de uma forma concertada e uníssona, a agir, a implementar, de facto, o modelo de organização e intervenção que internacionalmente é sobejamente conhecido há décadas como o mais adequado para abordar a doença mental. Como sempre, somos excelentes a refletir. Refletimos, refletimos, refletimos e depois refletimos um pouco mais. Mas demoramos a agir ou fazemo-lo de forma soluçante, vagarosa e, muitas vezes, desajustada.

Em 2006 iniciei o Internato de Psiquiatria. Por essa altura falava-se orgulhosa e esperançosamente nos Serviços de Psiquiatria que Portugal iria sofrer uma transformação profunda nos cuidados de saúde mental. Existia um plano (Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016) para implementar, com metas temporais estabelecidas, entretanto pouco cumpridas. Vinte anos depois, continuamos a procurar cumprir esse plano, tendo como o esteio de cuidados comunitários de excelência a colocação de psiquiatras nos centros de saúde. Ou seja, factualmente e em regra, o psiquiatra continua a ser psiquiatra como no hospital, mas num local físico diferente. Será com este caminho de duas décadas que, um dia destes, vamos acordar e os dados, nacionais e internacionais, mostrar-nos-ão que a saúde mental em Portugal está, finalmente, melhor? 

O motivo para que Portugal seja constantemente apontado como o país onde existe mais doença mental e prescrição de psicofármacos é, obviamente, multifatorial. Mas há dois fatores essenciais que vale a pena abordar.

Em primeiro lugar, a psiquiatrização das sociedades e da medicina (Psychiatrization of Society: A Conceptual Framework and Call for Transdisciplinary Research). De facto, tem-se discutido internacionalmente, embora não na escala que seria recomendável, que as emoções negativas que ocorrem compreensivelmente em determinados contextos têm sido, frequentemente, alvo de diagnósticos psiquiátricos e prescrições farmacológicas, inflacionando os dados epidemiológicos e contribuindo para o entranhar individual de um papel de doente. Acresce que, culturalmente, Portugal tem particularidades caracteriais que favorecem a psiquiatrização e o fenómeno não está limitado à sociedade civil, estendendo-se à comunidade médico-científica. É frequente, por exemplo, ser solicitada a colaboração da psiquiatria quando um doente chora no momento em que lhe é comunicado pelo médico assistente que tem uma doença grave. Ou seja, chorar, ficar triste, mesmo que por vários dias, é imediatamente interpretado como doença. Da mesma forma, assisto muitas vezes a utentes que recorrem ao serviço de urgência de psiquiatria por se terem sentido ansiosos, tristes e/ou irritados após terem discutido, mais ou menos calorosamente, com alguém. A tolerância ao sofrimento parece ser cada vez menor e a desvalorização do contexto perante o mal-estar psicológico cada vez maior. Porém, é fundamental perceber que uma pessoa pode estar em sofrimento mental sem que tenha uma doença psiquiátrica e sem que seja necessária qualquer intervenção especializada. E se necessária, não terá de ser, obrigatoriamente, psicofarmacológica. O Dr. Álvaro de Carvalho, antigo Coordenador Nacional para a Saúde Mental, alertava em 2017, num artigo do jornal Público (Ansiolíticos a mais? Médicos de família poderão ter restrições), para o facto de as pessoas em Portugal estarem “sobredrogadas”, de a sobreprescrição representar uma “sangria de dinheiro” dos cofres públicos e clamava pela necessidade de privilegiar intervenções não farmacológicas nas situações leves a moderadas de desconforto psicológico.

Em segundo lugar, a implementação de um modelo adequado de cuidados de saúde mental a montante continua a escassear e, mais importante, a não se focar no essencial. No documento da União Europeia Access to Mental Health Care in Europe - Consensus Paper existe uma imagem (abaixo) que ilustra na perfeição as necessidades em saúde mental e a forma como os cuidados se devem organizar. Repare-se como as maiores carências correspondem a níveis de cuidados menos onerosos e de carácter não diferenciado.  O “Self-care” e o “Informal Community Care”  exigem, entre outras, estratégias de psicoeducação e literacia em saúde. Os “Mental Health Services through primary Helath Care”, por sua vez, não determinam a presença de psiquiatras nos Centros de Saúde, mas uma rede de profissionais que orbitem em torno do médico de família (que tem competência para tratar, se necessário, psicofarmacologicamente várias condições psiquiátricas) e que intervenham no sofrimento mental nas suas mais variadas vertentes com o objetivo de prevenir a doença e reintegrar, a nível local, socioprofissionalmente os doentes. Esses profissionais devem incluir psicólogos, técnicos de serviço social, técnicos de educação, terapeutas ocupacionais,  entre outros. Numa Era de  revolução tecnológica, onde a consultadoria ou a consulta psiquiátrica à distância são tão eficazes como o contacto presencial (Integrating Telepsychiatry Based Care in Rural Acute Community Mental Health Services? A systematic literature review), é um desperdício de recursos disseminar psiquiatras pelas unidades de saúde familiar. Ao contrário de países como a Austrália (que com equipas comunitárias sem psiquiatras nos locais remotos, utiliza a avaliação psiquiátrica, incluindo de urgência, à distância para colmatar a ausência desses profissionais), Portugal é um país pequeno. Mede pouco mais de 200 km de Oeste a Este e tem a segunda maior rede de autoestradas da Europa por habitante (Portugal é o segundo país europeu com maior rede de autoestradas por habitante). Assim, dever-se-iam privilegiar o uso das novas ferramentas digitais para colmatar a ausência de profissionais em determinadas áreas, preferir modelos metropolitanos de urgência pelos motivos que já referi em artigo prévio (Reformar a Saúde Mental) e abandonar a economia de diluição de custos salariais que leva à multiplicação desnecessária de profissionais, ao desvio do foco na eficiência e à pouca valorização financeira e laboral dos recursos existentes. É sobejamente sabido que resultados de qualidade em saúde podem ser alcançados com gastos financeiros menores, tal como o demonstram países como a Eslovénia e a Chéquia (Does Healthcare Deliver?), ao mesmo tempo que se valorizam e motivam os profissionais.

Por fim, a psiquiatria hospitalar deve focar-se no tratamento dos doentes graves, com programas de tratamento (psicofarmacológicos, biológicos, psicoterapêuticos e sociais) estruturados, com indicações precisas e bem estabelecidas por protocolos norteados pela melhor evidência científica

      Os serviços de saúde mental em Portugal, em termos infraestruturais, sobretudo devido ao financiamento Europeu (o ouro do Brasil da época pombalina contemporâneo), foram melhorados nos últimos anos. Mas a estética não resolve problemas. Prosseguindo da forma a que assisto há 20 anos, nada mudará de significado, como o demonstram os dados nacionais e internacionais.  Continuaremos a surpreender-nos, a organizar “task forces” e a refletir, como bem sabemos fazer, sempre que seja noticiado o estado indesejável da saúde mental de Portugal.

Doença psiquiátrica não é loucura. Loucura é ignorar persistentemente o fundo do iceberg,  adoptar as mesmas estratégias e esperar resultados diferentes.